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关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险 有关工作的通知

发布时间: 2017-12-14 19:28 信息来源:怀化市人社局 责任编辑:系统管理员 作者:医疗生育保险中心 点击量:

 

 

 

 

 

                              怀人社函〔201797

 

关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险

有关工作的通知

 

各县市区人力资源和社会保障局、财政局:

根据《湖南省人力资源和社会保障厅、财政厅、民政厅、卫生计生委关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》(湘人社发〔201688号)、《怀化市城乡居民基本医疗保险实施办法》(怀政发〔201617号)等有关规定,现就切实做好全市2017年度城乡居民基本医疗保险有关工作通知如下:

一、扎实做好参保缴费及政策宣传工作

根据《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(湘政发[2016]14号)中“明确乡镇、街道、村、社区组织居民参保缴费的工作职责”的规定,在辖区内乡镇、街道、村、社区做好居民参保登记工作后,人力资源和社会保障部门应及时将参保数据录入到医保信息系统,确保应保尽保。各中小学(含托幼机构)也可为在校学生办理参保登记和代征基本医疗保险费等工作,但应当避免重复参保现象。在筹资过程中,人力资源和社会保障部门要加强政策宣传,特别是对城乡居民基本医疗保险制度整合后的目录增宽、特药补偿等待遇提高的典型案例进行大力宣传,为2018年筹资工作营造良好的社会氛围。

二、切实保障城乡居民基本医疗保险待遇

(一)规范普通门诊统筹管理

城乡居民医保普通门诊实行总额控制管理(个人单次总额或区域内总额),基金在城乡居民基本医疗保险基金中按不超过筹资额的10%予以列支。普通门诊原则上在公立社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室开展(以下简称“基层医疗机构”)。门诊基金的支付范围按照《社会保险法》以及湖南省人社厅《关于统一城乡基本医疗保险药品目录的通知》(湘人社发[2016]83号)以及原城镇职工和城镇居民相关诊疗项目范围、服务设施范围的规定执行。城乡居民在选定的基层医疗机构就诊时,不设起付线,门诊医疗费用基金支付比例为60% ,一个年度内发生的符合规定的门诊医疗费用实际最高支付限额为300 元。超出实际最高支付限额的部分基金不予支付。暂不具备开展门诊统筹的县市区,可结合实际情况,在过渡期内可实行门诊家庭账户。

(二)统一特殊病种门诊管理

城乡居民医保特殊病种门诊医疗保障资金规模控制在医疗保险基金总额的10%以内。参保人员所患特殊病种病情诊断必须经二级或二级以上级别医疗机构诊断并符合纳入标准(详见附件一)才能纳入基金支付范围。特殊病种门诊医疗待遇按照类别标准进行支付,其中一类按照ABCD(重、中、轻、微)分别设定申报限额为70000元、48000元、30000元、12000元;二类年度最高申报限额为5000元;三类年度最高申报限额为4000元;四类年度最高申报限额为2000元。在特殊病种门诊医疗费用支付限额标准以内,支付比例为80%。除一、二类病种外,参保人员因所享受特殊病种住院治疗的,停止享受当年特殊病种门诊医疗待遇。各县市区必须完善特殊病种门诊医疗待遇的申报、初审、评审、复核等程序,并成立特殊病种专家评审委员会,要严格把握准入标准,避免基金因核准程序不完善而造成亏损。在过渡期内,全市城乡居民基本医疗保险特殊病门诊范围暂按下列病种和标准执行。

一类:1、门诊透析(7万元

2、血友病(1.2万元)

3、苯丙酮尿症(1.2万元)

4、耐多药结核病(1.2万元)(限省结核病医院、长沙中心医院)

5、恶性肿瘤门诊放化疗(3万元

6、器官、瓣膜、干细胞移植(第一年4.8万元、第二年后3万元

二类:1、重症肌无力(5000元)

     2、地中海贫血(5000元)

     3、重性精神病(5000元)

     4、系统性红斑狼疮(5000元)

     5、慢性再生障碍性贫血(5000元)

三类:1、肝硬化(失代偿期)(4000元)

2、肾病综合征(4000元)

3、矽肺或尘肺病(4000元)

4、恶性肿瘤非放化疗(4000元)

5、脑血管意外后遗症新发或全瘫(4000元)

四类:1、高血压伴并发症(2000元)

2、糖尿病伴并发症(2000元)

3、各类心功能衰竭心脏病(2000元)

4、癫痫(2000元)

5、帕金森氏病(2000元)

6、类风湿性关节炎(2000元)

7、活动性肺结核(2000元)

8、原发性血小板减少性紫癜(2000元)

9、非腔梗脑血管意外后遗症偏瘫(2000元)

其他类:在以上病种外的需要长期服药治疗、费用较大的特殊罕见疾病,报请专家评审委员会认定。

(三)完善意外伤害医保管理

意外伤害是指遭受外来的、突发的、非疾病的、无责任人的、非本人故意的,使参保人身体受到伤害的客观事件。城乡居民意外伤害医疗保险由城乡居民医保经办机构经办也可采取政府购买服务的形式委托有资质的商业保险公司承办,年度费用控制在基金筹资总额的5%以内。意外伤害结算年度为自然年度,住院起付标准按普通住院起付标准执行,支付比例在市级医疗机构不低于40%,县级医疗机构不低于55%,乡镇社区医疗机构不低于70%,意外伤害住院实际最高支付限额为15000元。意外伤害医疗保险实行24小时内向经办机构报备制度,否则不纳入支付范围。

(四)强化内置耗材及床位费管理

城乡居民在检查、治疗项目中安装体内人工器官的,按《湖南省基本医疗、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》执行安装体内人工器官费用有限额的,实际费用低于限额,按实际费用结算,实际费用高于限额,按限额执行。血管支架原则上每人次控制在三个以内,超过三个的须有医疗机构专家委员会的诊断意见方可纳入支付范围。安装体内人工器官费用无限额的,纳入基本医疗保险支付范围的一次住院单件支付实际最高支付限额为2万元,原则上每人次控制在三个以内,超过三个的须有医疗机构专家委员会的诊断意见方可纳入支付范围,六个以上(含六个)基金不予支付。纳入基本医疗保险支付范围的一次性高额耗材单件实际最高支付限额2000元,一次住院各类耗材累计实际最高支付限额20000元封顶。超出部分不纳入支付范围。

本医疗保险床位费支付标准如下:市级医疗机构床位费控制上限标准:单人间40/天;双人间30/天;三人间20/天;4人以上间15/天;层流洁净病房200/天;监护病房60/天。县级医疗机构床位费控制上限标准单人间30/天;双人间25/天;三人间18/天;4人以上间13/天;层流洁净病房180/天;监护病房50/天。乡镇卫生院、社区卫生服务机构床位费控制上限标准:单人间25/天;双人间20/天;三人间16/天;4人以上间10/天;监护病房40/天。怀化市外的省、市级医疗机构床位费按市级医疗机构控制标准执行,其他比照同级医疗机构控制标准执行。医疗机构实际床位费高于控制标准的按控制标准执行,低于控制标准的按实际费用执行。

三、严格落实好健康扶贫工作任务

各县市区人力资源社会保障部门和财政部门要严格落实《中共怀化市委办公室 怀化市人民政府办公室关于切实做好2017年脱贫攻坚工作的通知》(怀办发电[2017]16号)要求,扎实推进健康扶贫工作,一是要做好贫困人口个人缴费财政全额补贴工作,确保实现建档立卡贫困人口参加医疗保险和大病保险全覆盖;二是要将贫困人口就医费用报销比例提高10%、取消贫困人口县域内普通门诊报销起付线,将农村贫困人口大病保险起付线降至3000元,特殊困难人口大病保险报销比例提高5个百分点。三是要配合卫生计生、扶贫、民政等部门落实贫困患者在县域内定点医疗机构住院实行先诊疗后付费、将贫困人口纳入农村特大疾病救助范围、建立 “一站式”信息交换和即时结算、开展贫困家庭综合保障“扶贫特惠保”工作,协助加大医疗救助、临时救助、慈善救助等帮扶力度,使贫困人口大病医治得到有效保障。

2017年是我市整合城乡居民基本医疗保险制度全面启动实施的第一年,涉及广大人民群众的切身利益,关乎社会的和谐稳定。各县市区人力资源社会保障和财政部门要与相关单位密切配合,形成合力,认真做好城乡居民基本医疗保险制度的组织实施工作,要采取多种形式加强政策宣传引导,既要准确解读政策,又要合理引导预期,确保城乡居民基本医疗保险工作顺利推进。

 

附件:

1医疗保险特殊病种纳入标准

2、医疗保险特殊病种门诊医疗待遇核准表(式样)

 

 

 

 

怀化市人力资源和社会保障局     怀化市财政局

2017526

 

 

 

 

 

 

 

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